» 14 Mar 2018, 18:43
6 Został Pan reprezentowany przez adwokata
ImiÄ™ Nazwisko
Pełny adres
Numer referencyjny Numer telefonu
7 Uzyskano już odszkodowanie od osób trzecich?
Od kogo
Ewentualnie pod jakim numerem referencyjnym
Na co(np. odszkodowanie, zadośćuczynienie pieniężne za ból, utrata roszczeń o zarobkach ) i w jakiej wysokości uzyskano zastępstwo?
8.Wytoczono postępowanie cywilne?
SÄ…d, miejsce Numer referencyjny
9.Pytania dodatkowe przy wypadku drogowym
9.1 Miejsce wypadku
Schody Mieszkanie działka Chodnik Droga dla pieszych jezdnia Inne miejsce
10 Przyczyny wypadku
Nieuważny krok Złe oświetlenie schodów
Braki w konstrukcji schodów
Rodzaj schodów
Wyrwa Głębokość Średnica
Całość płyty
Obniżona płyta
Pozostałe powody wypadku
9.3 Kto jest właścicielem domu/właścicielem działki/właściciel mieszkania
Samodzielnie Rodzice/dzieci Inni
Czy został zgłoszony wypadek właścicielowi?
Kwestionariusz wypadku samochodowego
1 Gdzie(proszę dokładne informacje) zdarzyl się wypadek
2Proszę wskazać szczegółowo przebieg wypadku?
3. Kto jest Pana zdaniem(proszę uzasadnić) odpowiedzialny za wypadek
ImiÄ™/Adres
Pracodawca (o ile znany)
Powody
4.Przyjęto wypadek policyjnie?
Komisariat Numer referencyjny
5.Dochodził Pan roszczeń odszkodowania?
Jeśli tak, przy kim i pod jakim numerem referencyjnym?
ImiÄ™
Pełny adres
Numer referencyjny
10 Jakie warunki pogodowe panowały do momentu wypadku?
11 Dla możliwych pytań dodatkowych proszę podać numeru telefonu
Numer telefonu sieci stacjonarnej Numer telefonu komórkowego
Miejsce Data PieczÄ…tka/podpis
-
- Rejestracja: 20 Lis 2010, 13:12
Wróć do Pomoc językowa
Kto jest na forum
Użytkownicy przeglądający to forum: Brak zarejestrowanych użytkowników oraz 9 gości